Endodontie - Tandartsenpraktijk Dentes

De patiënt

Naam patient

Telefoonnummer patient

Medische risico's (indien aanwezig).

De tandarts

Naam verwijzende tandarts

Te behandelen tand(en)

Boven links

Boven rechts

Onderaan links

Onderaan rechts

Reden afspraak

Afwerking

Voorlopige vulling

Flow composiet plaatsen op de kanaaltoegang met een voorlopige vulling

Vrijhouden van de kanaalruimte om later een stift en kroon te plaatsen

Vrijhouden van de pulpkamer (Teflon) en voorlopig afdichten

Glasvezelstift met kroonopbouw plaatsen die dient als onderbouw om te omslijpen voor kroon-en brugwerk

Definitieve coronale composietvulling

Ik weet het niet

Extra opmerkingen

Radiografie of andere documenten bijvoegen.

Maximale uploadgrootte: 30MB

Na het doorsturen van het verwijsformulier neemt Dentes Ronse telefonisch contact op om de afspraak in te plannen.

reCAPTCHA

Doorverwijsformulier Endodontie