Implantologie

Le patient

Nom du patient

Numéro de téléphone du patient

Risques médicaux (le cas échéant)

anticoagulants, stimulateur cardiaque, etc.

Le dentiste

Nom du dentiste référent

Dent(s) à traiter

Ci-dessus à gauche

En haut à droite

Ci-dessous à gauche

En bas à droite

Informations complémentaires

Raison de la saisine

Notes complémentaires

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