Formulaire de référence

Le patient

Nom du patient

Numéro de téléphone du patient

Âge du patient

Risques médicaux (le cas échéant).

anticoagulants, stimulateur cardiaque, etc.

Le dentiste

Nom du dentiste référent

Informations complémentaires

Option privilégiée

Raison de la saisine

Notes complémentaires

Après avoir envoyé le formulaire de recommandation, Dentes Ronse vous contactera par téléphone pour fixer le rendez-vous.

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