Stomatologie

De patiënt

Nom du patient

Numéro de téléphone du patient

Risques médicaux (le cas échéant)

anticoagulants, stimulateur cardiaque, etc.

Le dentiste

Nom du dentiste référent

Dent(s) à traiter

Ci-dessus à gauche

En haut à droite

Ci-dessous à gauche

En bas à droite

Informations complémentaires

Raison de la saisine

Notes complémentaires

Joindre les radiographies ou autres documents (RX)

Taille de téléchargement maximum : 30 Mo

Après avoir envoyé le formulaire de recommandation, Dentes Ronse vous contactera par téléphone pour fixer le rendez-vous.

reCAPTCHA

Formulaire de référencement